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Kinderferientage - Einverständniserklärung

Die Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten ist beim Kartenkauf vorzulegen!

Einverständniserklärung

Bitte jeweils nur für ein Kind ausfüllen!

Hiermit erlaube ich meinem Kind im Rahmen der Kinderferientage in Voerde die Teilnahme an den nachstehend aufgeführten Veranstaltungen (übrige Veranstaltungen gegebenenfalls bitte durchstreichen).

Postleitzahl und Ort
46562 Voerde

Angaben zum Kind

(Zutreffendes bitte ankreuzen!)

[ ___ ]       Mein Kind darf sich nach Absprache mit den Betreuern am Zielort in Kleingruppen (mindestens 3 Personen) ohne Begleitung einer Betreuungsperson von der Gesamtgruppe entfernen.

[ ___ ]       Mein Kind hat folgende gesundheitliche Beeinträchtigungen, die die Teilnahmefähigkeit einschränken könnten:

[ ___ ]       Mein Kind nimmt folgende Medikamente ein:

[ ___ ]       In einem medizinischen Notfall, der mein Kind bedroht, erteile ich den Betreuer/Betreuerinnen meine Erlaubnis, die Einwilligung zu notwendigen medizinischen Eingriffen zu erteilen, sofern eine vorherige telefonische Rücksprache mit mir nicht möglich sein sollte. Im Notfall bin ich am Veranstaltungstag unter folgender/folgenden Telefonnummer/Telefonnummern erreichbar (zwingend notwendig!):

[ ___ ]       Mein Kind darf den Heimweg nach Rückankunft des Busses alleine antreten. (Es wird nicht durch mich oder eine erziehungsbeauftragte Person abgeholt.)

Ich versichere, alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Sofern mein Kind oder Dritte durch meine unwahrheitsgemäßen Angaben im Rahmen dieser Veranstaltung einen Schaden erleidet/erleiden, ist mir bekannt, dass die Stadt Voerde (Niederrhein) hierfür keine Haftung übernimmt.

Über den gesetzlichen Unfallversicherungsschutz hinaus besteht kein besonderer Versicherungsschutz. Eventuell entstehende Kosten sind vorrangig über die eigene Kranken- und Haftpflichtversicherung abzurechnen.

Sie können das Formular am Personalcomputer (PC) ausfüllen und ausdrucken. Eine Online-Zusendung via Internet ist nicht möglich.



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